Introducción
Andreas Gruentzig abrió el camino del intervencionismo coronario, pero probablemente le debamos mucho más que eso. Inició el camino de la inventiva percutánea y con ello dio pie a otros «revolucionarios» como Amplatz, Lock, Bonhoeffer o Cribier que ampliaron el campo del intervencionismo cardiaco más allá del territorio de la circulación coronaria. El intervencionismo en cardiopatía estructural representa una nueva rama del intervencionismo percutáneo que abarca una gama amplia de enfermedades congénitas y adquiridas que previamente se trataban quirúrgicamente o simplemente no se trataban. El término cardiopatía estructural se ha utilizado ampliamente para referirse a un grupo de enfermedades no coronarias que varían desde los defectos del septum hasta la enfermedad valvular adquirida. Esta nueva rama del intervencionismo presenta varias características particulares: a) la mayoría de las afecciones requieren un abordaje multidisciplinario que incluye especialistas en imagen cardiaca, cardiólogos clínicos, cardiólogos intervencionistas, intervencionistas pediátricos y cirujanos cardiacos, entre otros; b) es necesario realizar un estudio exhaustivo de los pacientes para la adecuada selección de aquellos que se beneficiarán del intervencionismo percutáneo; c) requiere formación continua y conocimiento de los diferentes materiales y dispositivos necesarios para tratar las diferentes enfermedades, y d) se necesita adaptar la sala de hemodinámica para poder realizar procedimientos híbridos.
Podemos agrupar los procedimientos estructurales en: a) defectos del septo; b) valvulopatías; c) obstrucciones vasculares; d) fístulas, y e) otro tipo de afecciones. Grosso modo, el abordaje podría simplificarse en dos grupos de intervenciones: a) las que requieren la desobstrucción de un conducto vascular o una válvula, que se tratan con procedimientos de dilatación utilizando balones, stents o stents valvulados, y b) las que requieren ocluir una comunicación anómala entre dos cavidades cardiacas o conductos vasculares, que se tratan con dispositivos de cierre o coils (Figura 1).
Foramen oval permeable
Desde que en 1877 Cohnheim describiera el ictus de origen paradójico a través del foramen oval permeable (FOP)3, el cierre percutáneo de esta anomalía es motivo de continua controversia. Se estima que el FOP se presenta aproximadamente en la cuarta parte de la población general y ha sido reconocido como un mediador de diversas enfermedades como la embolia paradójica, la desaturación ortostática observada en el síndrome platipnea-ortodesoxia, el síndrome de descompresión observado en los buceadores y la migraña, entre otros.
La embolia paradójica se produce cuando un trombo venoso alcanza la circulación arterial a través del FOP. Rara vez se observa el trombo a través del FOP, por lo que la embolia paradójica es un diagnóstico de presunción y debe considerarse en casos en los que: a) no se observa una fuente tromboembólica arterial; b) se observa un potencial shunt derecha-izquierda a través del FOP en la ecocardiografía, y c) si se observa material trombótico en el sistema venoso. No obstante, las guías clínicas neurológicas y cardiológicas no presentan consenso y estudios controvertidos como el CLOSURE I no aclaran las dudas del beneficio del cierre percutáneo frente al tratamiento antiagregante4. Parte de esta controversia puede que se deba a la heterogeneidad de factores que participan e influyen en el ictus criptogénico: factores clínicos del paciente (la edad<55 años presenta un riesgo relativo [RR]=3), los estados protrombóticos, problemas de retorno venoso como el síndrome de May-Thurner que incrementan el riesgo de trombosis venosa y las características del FOP que incrementan la posibilidad de un shunt derecha-izquierda (Figura 2, Figura 3). Por ello, los pacientes que acumulan múltiples factores que incrementan el riesgo de recidiva, los que presentan una recidiva estando en tratamiento médico o los que no toleran el tratamiento médico son candidatos al cierre percutáneo. Además, hay que tener en cuenta la baja tasa de complicaciones del procedimiento (< 1%) y la reducción de eventos observada tras el cierre descrita en varios metaánalisis (del 4,9 al 2,9%)5.
Figura 2. Factores involucrados en la etiología del accidente cerebrovascular paradójico a través del foramen oval permeable. Ac-ACL: anticuerpos anticardiolipínicos; ACV: accidente cerebrovascular; prot. C-S: déficit de las proteínas C y S; FOP: foramen oval permeable; HTPA: hipertensión pulmonar arterial; Pr. G20210A: mutación de la protrombina G20210A.
Figura 3. Anatomía patológica de un foramen oval permeable con un aneurisma gigante del septum. ASA: aneurisma del septo auricular; FOP: foramen oval permeable.
La platipnea-ortodesoxia, un síndrome que se caracteriza por una desaturación en bipedestación debido a un shunt derecha-izquierda a través del FOP y se corrige con el decúbito, es una indicación clara para el cierre; por el contrario, el cierre parece más que discutible en casos de migraña y de síndrome de descompresión de los buceadores.Comunicación interauricular
La comunicación interauricular (CIA) es una comunicación directa entre las cavidades auriculares que permite un shunt izquierda-derecha. Representa el 22-30% de las cardiopatías congénitas en el adulto, más prevalente en mujeres (2:1). Muchos de estos defectos pasan inadvertidos durante la infancia, pero cuando el shunt es significativo, la disnea de esfuerzo se observa en el 30% en la tercera década y en el 75% en la quinta6. Hay diferentes tipos de CIA (ostium secundum, ostium primum, seno venoso y seno coronario); el más frecuente (70%), y en teoría el único abordable percutáneamente, es el tipo ostium secundum, que paradójicamente se debe a un déficit del ostium primum.
El cierre percutáneo de las CIA está indicado en los pacientes con dilatación de cavidades derechas y bordes adecuados alrededor del defecto (Tabla 1)7. Antes del cierre, es necesario realizar un adecuado estudio diagnóstico con ecocardiografía transesofágica (ETE)8 para determinar el tamaño de la CIA, la presencia de bordes y la ausencia de otros defectos asociados. El modo tridimensional (3D) es útil para determinar los diámetros anteroposterior y superoinferior del defecto y a su vez ayuda a discernir la presencia de más de un defecto en el septum (Figura 4). La resonancia magnética es útil para calcular el grado del shunt y las resistencias pulmonares de manera no invasiva, y es esencial en el caso de que haya alguna duda sobre un posible retorno anómalo de las venas pulmonares.
Fuente: https://www.revespcardiol.org/es-intervencionismo-cardiopatia-estructural-mas-alla-articulo-S0300893212001066#:~:text=El%20intervencionismo%20en%20cardiopat%C3%ADa%20estructural,o%20simplemente%20no%20se%20trataban.